职工医保门诊共济保障机制是指改革职工医保个人账户，建立普通门诊统筹共济保障，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，有效提高医保基金使用效率的一项新政策。
2023年1月1日起，这项政策在咸宁落地。近日，记者采访发现，该政策运行一年，我市参保职工享受到了更多利民、惠民的医保福利。
“救命钱”越来越精准
“现在小病小痛在社区门诊看病花费更少了！”1月1日，市民魏女士来到咸安区温泉社区卫生服务中心就诊，在享受到职工医保门诊共济政策后，不由得连连称赞。
去年，我市参保职工在一、二、三级医疗机构报销比例分别设为：在职职工80%、65%、50%，退休职工90%、75%、60%，各等级医疗机构支付比例间的差距提高到了15%，支付比例进一步向基层医疗卫生机构倾斜。
市医疗保障局负责人介绍，从1998年开始，国家建立职工医保制度，我市于2012年探索建立职工医保门诊统筹保障机制，对于减轻参保职工门诊医疗费用负担起到了积极作用。
但受个人账户支付范围限制、门诊统筹年基金支付限额由低水平起步等因素影响，也存在受益面不高、共济性不够、减负效果不明显等短板。
“随着社会经济的发展，个人账户的局限性逐步凸显。由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家人之间个人账户也不能共用，生病的不够用，健康的用不上。”该负责人说。
“过去政策更倾向于大病住院报销，门诊费用则主要是个人账户支付，这就会导致出现一些问题，比如‘小病大养’争相住院，既增加了医保基金支出，又浪费了医疗资源。”该负责人认为，实施职工医保门诊共济政策后，不仅可以鼓励大家就近看病，避免小病大治，还可以促进医疗资源合理配置，引导分级诊疗，激活基层医疗资源，方便群众就近享受医疗服务，让“看病救命钱”用得精准又方便。
“小共济”发挥大作用
“现在我们一家人的医保都绑定了家庭共济账户，就可以实现医保报销了。”2023年12月25日，在咸宁市中心医院结算窗口，市民朱女士用自己的医保卡刷了丈夫医保个人账户里的钱，“这就像绑定了亲情卡一样，非常方便。”
朱女士所使用的是职工医保门诊共济的“家庭共济”功能。
据了解，职工医保基金分为两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。
大共济就是建立门诊共济保障机制，统筹基金大池子里的钱在参保职工间相互共济使用，普通门诊费用纳入统筹基金报销，实现社会“大共济”，减轻参保职工普通门诊负担。小共济就是家庭共济，对个人账户积累余额较多的，个人账户里的钱可以家庭共济使用，实现家庭“小共济”。
市医疗保障局相关负责人说，实施“门诊共济”后，参保职工个人账户具有共济功能，扩大了个人账户资金的使用范围。个人账户资金允许父母、子女、配偶等家庭成员共济使用，既能减轻家庭的负担，也能防止个人账户基金无效沉淀，终结“平时不用，用时不够，有人用不了，有人不够用”的问题。
1月2日下午，咸宁妇幼医院里，市民陈女士带女儿小美来就诊，小美的参保方式是城乡居民医保，陈女士是医保参保职工。当天，小美在门诊就医产生费用300元，按照规定门诊报销50%后，还需要自费150元。
作为城乡居民医保参保人，小美无医保个人账户，平时这部分费用，陈女士都要用现金来缴费。但是职工门诊共济保障新政落地后，陈女士在支付宝医保服务中为女儿绑定了家庭账户。当天，陈女士用自己的医保个人账户结算了需要自费支付的150元。
便民门诊“应开尽开”
“现在能刷医保卡的药店越来越多了，方便极了。”1月2日，家住咸安区书台街附近小区的居民黄先生发现，他常去的一家药店可以刷医保卡报销了。
原来，这家药店在前不久接入了门诊统筹服务，参保群众持医院处方在这儿买药，只要是医保目录内的药品，都可以享受到政策报销。
“目前，全市已开通职工门诊统筹定点医疗机构167家、定点零售药店322家。”市医疗保障局待遇保障科科长朱敏介绍，以前纳入门诊统筹的定点药店数量少，购药报销不方便，是医保门诊共济保障机制改革后，参保群众反映最突出的问题之一。
为解决群众烦心事，我市全面推进医疗机构设置和开放便民门诊，做到应设尽设、应开尽开，让群众能更方便地享受改革带来的实惠。
同时，以前在药店个人账户只能用于购买相关符合规定的药品，改革后在定点药店购买医疗器械、医用耗材的费用也可以由个人账户支付。对符合条件的网上医药服务，统筹基金也可以按规定给予支付。
去年，我市针对老年人慢性病、特殊疾病发病率较高的情况，加强了慢性病的门诊保障，对恶性肿瘤、肾透析等37种常见的、需长期在门诊治疗的、费用较高的慢性病和特殊疾病，医保另外给予报销。目前，我市门诊慢特病医保基金报销限额从2000到39万元不等。
今年72岁的退休职工孙爹爹前年做了肾移植手术，需要长期抗排异治疗。他基本每个月都会去医院看病，但随着时间的推移，医保卡里的钱已经不够用了。现在实施职工医保门诊共济政策后，报销额度提高了，为他省了不少钱。
