党的二十大报告提出，推进健康中国建设。作为国家区域点数法总额预算和按病种分值付费（以下简称DIP）试点城市，我市启动实施DIP支付方式改革已经2个月了。

  12月18日，记者走访发现，我市实施DIP支付方式改革以后，参保患者个人负担降低，就医满意度不断提升，医疗机构和医保部门也获得“提高”和“提升”。

  按病种分值付费改革

  随着2019年初医保系统机构改革推进，市医疗保障局成立，原来分散的医保决策和监管职能集中为一体，建立了统一的医疗保障行政监管体制，医保进入高质量发展的快车道。

  怎样让参保人的“救命钱”每一分都用到实处，发挥最大效用，同时激励医疗机构提高诊疗水平、服务质量？

  市医保局决定从医保支付方式改革入手，率先实践基于大数据的按病种分值付费。在原按项目付费方式下，由于医生与患者存在信息不对称，容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，不仅造成医疗资源浪费，还损害了参保人的利益。

  为推行按病种分值付费改革，我市收集了三年间141.37万份病案的大数据，形成3568个核心病种组和817个综合病种组，计算相应的病种分值作为付费基础，并设定全新规则：

  一是运用大数据手段，实现病种本地化。按照“疾病主要诊断+治疗方式”的组合对历史数据进行聚类分组，以病种作为付费单元，形成初始病种目录库，并筛选病例数较多的病种作为核心病种，其他占比较少的病种归为综合病种。

  二是采取基准病种法，实现分值精准化。按照各病种与基准病种次均医疗费用的比例关系确定病种分值。通过大数据分析对费用影响较大的因素，建立辅助目录，对辅助分型病例、偏差病例进行分值校正，对特殊病例经评议后按实际费用计算分值，确保病种分值契合诊疗成本、反映疾病严重复杂程度，提高医保精准支付水平，促使医疗机构进一步保障患者住院需求。

  三是综合多方因素，实现医院系数差异化。运用基本系数反映不同级别医院的费用差异，综合多维度评价指标形成加成系数，通过分值加成，激励或约束医院，引导医院提升服务水平、合理定位发展，保障特殊群体和危重病人就医。

  目前，我市医保住院42.3万人次，医疗保障基金结算清单上传35.3万人次，其中通过4101接口上传140573人次，通过4010A接口上传236766人次，医保结算清单上传及时率为83.65%，填报完整率为92.19%，填报准确率为85.37%。

  深入临床以求改革落地

  市中心医院作为咸宁规模最大的三级医院，被列为DIP支付方式改革试点医院。

  为了保障医院DIP支付平稳落地，市中心医院党委副书记、院长郭东生理清思路提前布局：首先是熟悉政策，研究省级到我市市级医保局陆续出台的政策，涵盖了医保支付改革目标、DIP实施方案、我市DIP结算方法、我市病种分值目录库、医保结算清单填写规范。

  其次是根据医院过去三年的数据，摸底医院的现状。医院汇总了医院各项病种的平均费用，通过模拟点值，评估科室是否亏损。

  最后，根据测算的结果，明确医院的劣势科室，找出医院的优势科室。慎重考察医院新技术的投入。

  “我们通过以往的数据分析，走访科室后，听到很多声音，相信大部分医院在执行DIP过程中都有各种疑问。”郭东生说，尤其我市特殊的地域特点，加之异地就医备案很方便，异地就医量不小，我市医保年度总额要把异地就医的统筹支付部分减出去，再根据DIP对本地医疗机构进行支付。

  即使DIP支付医院有亏损风险，也无法阻挡医保支付改革的大趋势。那么如何在变化中，找到医院的发展空间？

  “总体而言，DIP支付还是促进医院发展的。”郭东生对支付改革这样评价。

  以此项改革为契机，市中心医院各职能科室和临床科室绷紧医保政策的“红线”，规范诊疗服务行为，稳步推进DIP支付方式改革工作，共同维护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。

  医保患实现三方共赢

  市医保局党委书记、局长周少川认为，DIP支付方式在一定程度上降低了就医患者的就医医疗费用的负担，从而达到了节约医保基金，提高医保基金利用率的这个目的。因此，DIP支付方式改革是医疗、患者和医保三方都共同受益的一项重大改革。

  一方面减轻了参保患者看病负担。改革后，今年全市148家开展住院业务的定点医疗机构（暂不包括精神病院）全面进入DIP实际付费，按月预付住院医保基金10438.36万元，医疗机构、病种、医保基金覆盖率分别达到100%、95.17%、81.23%，基本实现“三年行动计划”三个“全覆盖”工作要求。我市共有3125个病种次均费用显著下降，占全部病种的31%。全市医疗费用增长速度下降，切实减轻了参保人经济负担。

  另一方面是更好发挥医保支付的杠杆作用，促进医院更好发展。以市中心医院为例，今年1-11月较去年同期住院人数增加10.41%，总住院费用下降2.86%，有效医疗收入增加2.47%，患者次均住院费用从17407元降至13133元，下降4274元，患者医疗负担明显减轻。

  此外，基层病种目录实现分级诊疗。将急性上呼吸道感染等154个基层医疗机构常见病种纳入基层病种管理，实行“同病同价”，引导分级诊疗推动基层医疗机构健康发展。

  “费用真的降低了，真是为老百姓带来了实实在在的好处。”市医保局副局长徐志鹏说，实施DIP付费改革，不仅改变了我市医保费用结算方式，而且将改革深入到医疗临床路径、检查检验、药品耗材使用及医疗服务全过程，这对提升医保基金使用效能、助推医疗机构高质量发展，都具有重要意义。

  我市通过“真金白银”，让成本理念深入每位医务人员的心中，避免大检查、大处方，促进定点医院规范诊疗行为，因病施治，降低医疗成本，优化费用结构，控制医疗费用不合理增长，切实让患者从医改中获益。

  另外，随着DIP付费在全市公立医院的全面推行，各公立医院更加注重控制医疗成本，通过调结构、转病种，为建立“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的分级诊疗新秩序奠定坚实基础，有效缓解了群众看病就医难题。