11月14日，由政府指导，商业保险公司开发的、符合咸宁本地政策实际的惠民型商业补充医疗保险——“咸惠保”正式上线，参保人员年缴保费99元，即可保障医保政策内、外个人负担的住院费用部分，癌症、重症等带病人群均可参保，最高可报销280万元。

  什么是“咸惠保”？为什么要推动“咸惠保”？“咸惠保”的保费标准、保险责任等量化指标是如何确定的，是否有制度依据？政府如何进行监督监管？“咸惠保”的惠民特性具体表现在哪些方面？14日，记者就此进行了采访。

  1 是什么？

  惠民型商业补充医疗保险

  什么是“咸惠保”？

  “对于患病人群而言，‘咸惠保’可以很好解决过去患重特大疾病经各种救助后仍可能出现的高额个人自付费用支出问题，避免出现家庭灾难性医疗卫生支出，防止因病致贫返贫，是对基本医保、大病保险、医疗救助三重保障有益补充。”市医疗保障局基金监管科科长朱敏说。

  据了解，“咸惠保”由咸宁市医疗保障局联合政府多部门指导，由衡宽众赢主运营，太平洋寿险、人保财险、太平财险等十家保险公司承保。具有政府指导、保障全面、涵盖特药、老少同价、带病可保、个账支付六大亮点。

  “咸惠保”旨在满足人民群众多元化保障需求，防范家庭灾难性医疗支出风险，减轻人民群众重特大疾病负担，是咸宁市多层次医疗保障体系建设的重要一环，是基本医保的重要补充。

  “咸惠保”的保障涵盖了医保目录内自付、医保目录外自费部分，还纳入25种治疗恶性肿瘤及罕见病的特定高额药品。

  不限年龄、不限健康状况、不限既往病史和职业类别，“0”门槛参保，保障范围广，保费标准低，保障额度高。支持职工医保个人账户支付，一人可用医保个人账户为全家投保，实现合理的家庭共济，参保缴费便利、理赔服务高效和健康服务全。

  2 为什么？

  搭建多层次医疗保障体系

  当日，谈及“咸惠保”出台的初衷，市医疗保障局党组书记、局长周少川说，病有所医是基本的民生要求。建设和完善多层次医疗保障体系，是解决城乡居民病有所医的一项重大惠民政策。

  为满足人民群众更加多元化、多层次的健康保障需求，进一步提升参保群众重特大疾病医疗保障水平，市医疗保障局等七部门制定了《咸宁市促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系实施方案》，在我市现有医疗保障体系基础上，按照“政府指导、商保承办、市场运作、群众自愿、惠民便民、持续发展”的要求，推动建立惠民型补充医保制度。

  周少川坦言，目前，咸宁市基本医疗保险虽已提供较高比例的报销待遇，患者仍需承担政策范围外费用和个人自付费用。“咸惠保”项目则把政策范围外用药和特殊药品的报销也纳入了保障范围。通过“咸惠保”项目的开展推进，可提高参保人医疗费用报销待遇。

  因此，“咸惠保”以“惠民”为初衷，通过与咸宁市医保体系紧密衔接、扩大受益人群、提高保障待遇、以亲民的价格实现医保+商保的互相补充，努力解决个人负担医疗费用支付风险问题，切实降低广大群众的大病医疗费用支出，进一步减轻参保群众高额医疗费用负担，推进共建共享、共同富裕。

  未来，“咸惠保”将通过产品设计优化、提升服务质量等途径，促进优质医疗健康服务资源和保险产品深度融合，助力咸宁建设多层次医疗保障体系，协助构建“人人有保障，全家享健康”的幸福社会。

  3 怎么监管？

  建立健全长效机制

  中国银保监会咸宁监管分局党委委员、副局长黄茂斌介绍，“咸惠保”保障方案经过了主承保公司的总公司（即“太平洋人寿保险股份有限公司”）审核授权，并就“咸惠保”项目出具了授权书、精算意见书和法律意见书（以下简称“三书”）。

  市医保局以“三书”为基础，组织协调相关方，结合咸宁实际开展可行性论证后，共同商定的“咸惠保”起付线、赔付比例、限额、保费等具体待遇指标。

  政府如何进行监督监管？

  黄茂斌说，“咸惠保”是新生事物，政府也会根据年度参保率、赔付率、盈亏率等实际情况，督促主承保公司在“商业可持续”的前提下，每年对保费标准、保险责任等开展评估。

  咸宁银保监分局按照《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》要求，鼓励保险行业积极参与多层次医疗保障体系建设、有效发挥市场机制作用的同时，对“咸惠保”的保障方案制定、经营风险、业务和服务可持续性以及市场秩序等方面进行监督管理。

  同时，还与“咸惠保”各参与方建立健全长效监管机制，加强日常监督监测和分析研判，定期对承办机构进行评估，严肃查处违规行为，保证依法合规经营，切实保障参保群众权益，促进商业医疗保险健康发展。

  此外，为了保护参保人员利益，明确要求各共保体单位要严格做好风险提示，对保障责任、免赔金额、理赔流程等信息进行如实、充分说明，畅通咨询投诉渠道，保护消费者信息安全，为咸宁市构建多层次医疗保障体系的推进保驾护航。

  4 如何惠民？

  降低“因病致贫返贫”风险

  “咸惠保”如何真正惠民？

  据介绍，“咸惠保”参保人员年缴保费99元，即可保障医保政策内、境外个人负担的住院费用部分，癌症、重症等带病人群均可参保，最高可报销280万元。

  市医疗保障局党组成员、副局长徐志鹏给记者举了个例子：2021年，我市有一退休职工罹患恶性肿瘤，在武汉中南医院就诊，住院产生医疗费用81万元。因其医保报销目录外费用30.91万元不能进入医保范围报销，虽经职工基本医保和大额医疗费用补助报销约45万，其个人自付费用负担仍高达36万。

  徐志鹏说，如果该患者享受了“咸惠保”的保障，其医保目录外自费费用可以多报销将近20万元，医保目录内自负费用可多报销将近3万元，两项合计可以多报销将近23万元，医疗费用实际报销比例将由原来的55.11%提高至83.35%，这里还没有计算后续该职工购买“咸惠保”特药责任中包含的治疗恶性肿瘤的高额药品费用。

  目前，咸宁市基本医疗保险虽已提供较高比例的报销待遇，但患者仍需按比例负担一部分费用，特别是部分重特大疾病经各种救助后仍可能出现的高额个人自付费用。

  通过“咸惠保”项目的有序推进，不仅增强了医保目录内费用的保障，还填补了现有医保政策对医保目录外费用无保障的空白。

  同时，该项目把门诊慢特病个人自付部分，以及政策范围外用药和特殊药品的费用也纳入了报销范围，能够有效地缓解参保人重特大疾病的大额医疗费用难题，切实降低“因病致贫、因病返贫”的风险，充分彰显保险服务民生、保障民生的社会功能。