7月21日，新疆博州市医疗保障系统考察团一行来咸安区考察学习“挂床住院”整治工作经验。
“挂床住院”是基层医疗机构日常管理的痛点，为解决这一症结难题，咸安区医疗保障局积极探索推行“挂床住院”整治“543”模式，取得了显著成效。
“坚冰”是如何打破的？近日，记者前往咸安区医保局一探究竟。
1 坚冰：日常监管痛点
7月25日一大早，咸安区医疗保障局医保基金核算中心的工作人员便来到了浮山社区，张贴海报，宣传政策。
“个人使用医保基金‘五不可’，定点医药机构使用医保基金‘十严禁’。”核算中心主任刘向南向社区居民耐心解释。
连日来，该局工作人员“进药店、进机构、进社区、进村组”，张贴打击“挂床住院”专项海报，分发医保政策宣传资料，面对面向群众宣传，一对一为参保人答疑解惑，点对点与医疗机构交流指导。
“整治挂床住院，维护医保基金安全不仅仅是某一家的事，需要群众、机构、社会共同参与。”该局副局长刘平耀表示，只有了解医保相关政策法规，定点机构才能做好医保基金规范管理，参保人才能合理享受自己的权益，社会力量才能起到公共监督的有效作用。
何谓“挂床住院”？
挂床住院主要表现为，患者部分时间在医院进行治疗，其他时间回家或务工，更有甚者，医疗机构与个人勾结，套用医保凭证伪造假的住院病历。患者挂床住院，是为了换取较高的医保报销水平；而医院将门诊患者收治住院，则可以增加业务收入。
“小病大治，有病久治，挂床住院是医保基金监管核查领域的一块‘坚冰’，过度医疗不仅坑害广大患者，占用了医疗资源，还使医保基金无端浪费。”该局局长唐哲说。
2 破冰：探索整治模式
咸安区医保局从2019年5月起，共开展了9次“挂床住院”专项整治，经过长时间的探索，逐渐摸索出了一套“543”的整治新模式。
明确“五个要素”，确保查得准：
明确查房时段，随机选取下午、晚上，作为一轮次查房，包括下午1次及晚上1次，晚上查房时间为18:30至21:30，不影响医院正常医疗秩序。
明确查房方式，遵循“双随机”原则，随机安排查房人员，随机选取被核查定点机构，确保核查工作不受外在因素影响。
明确查房范围，覆盖辖区内所有基本医疗保险定点医院住院科室，传染科和发热门诊除外。
明确查房对象，在辖区内基本医疗保险定点医院住院就医的病人。
明确认定标准，严厉打击“冒名顶替、挂名住院、分解住院、降低入院指征”“假病人、假病情、假票据”等违规违法行为。
用好“四项举措”，确保办得实：
开展警示约谈。检查发现单次住院病人在床率低于50%的，或连续两次在床率低于60%的，约谈医疗机构相关负责人，限期整改。
拒付违规费用。对“挂床”患者住院所产生的医疗费用进行扣除，当次住院全部从违规医疗机构当月报销金额中全额扣除，医保基金不予支付。
依规进行处罚。造成医保基金损失的，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，视情节处以1至2倍罚款。
常态公开曝光。不定期在全区范围内选取“挂床住院”整治典型案例予以公开曝光，促进“挂床住院”整治工作规范化、案件曝光常态化、警示教育经常化。
完善“三个机制”，确保立得住：
建立季度抽查机制。由局医保基金核查中心负责，每季度至少开展一次。
建立集中整治机制。每年5月份持续开展为期一个月的“挂床住院”专项治理行动，对全区42家医保定点医院开展一次全覆盖集中查房行动。
建立年终通报机制。每年年底对“挂床住院”专项治理情况进行一次总结，分别向区卫健部门反馈和全区医保定点医保进行通报，建立联动联管长效机制。
3 融冰：共护医疗生态
来自一份医保大数据分析表明：今年1-4月份，咸安区定点医院住院病人例均费用同比减少691元，医保基金支出同比减少1127万元，住院病人规范管理和医疗服务规范建设得到进一步优化。
“医疗机构正常的医疗秩序和医疗生态得到有效恢复，持续高压的医保基金核查监管态势逐步形成。”唐哲说。
据了解，咸安区医保局自开展“挂床住院”专项整治以来，共对42家医保定点医院进行了核查，查房8500人次，调阅病历600份，电话回访300人次，下达处理和整改函件120次，共计追回医保基金112万元，对20家医院负责人进行了警示约谈。
整治“挂床住院”的基础在深入一线查房。医保查房是医保核查工作中最基础、最有效，但也是最难持续的一项工作。
整治“挂床住院”关键在依法依规处理，对查处的“挂床住院”等违规行为，要严格按照相关规定进行处罚。
整治“挂床住院”根本在完善常态长效机制。只有通过多个部门协同行动，多种方式协同监管，多种渠道协同发力，才能筑起医保基金的防线，才能营造良好的医疗生态。
据了解，下一步该局将持续开展医保查房、“三假专项整治行动”，重拳出击，严惩违法违规行为，每月对典型案例进行通报，坚决遏制医保领域违法违规现象，当好医保基金的“守门员”，护牢保障人民健康的“救命钱”，确保医保政策得到有效落实。
