在中医临床众多的常见证候中，肝阳上亢、血热妄行、阳盛阴虚、风寒湿痹、气滞血瘀、脾虚湿困、痰热壅肺等各具特点，有的还会相互纠缠在一起，增加了中医辨证的难度，也延长了患者康复的时间。这些证候之中，总有一些格外棘手，而"寒热错杂"应当算是其中的佼佼者。

淮安极医堂特邀专家高景太主任指出，寒热错杂之所以难，难在它既考验医者对经典理论的掌握深度，也考验临证时审时度势、灵活组方的功力。高景太主任出身三代中医世家，毕业于长春中医药大学中医系，从事中医教学、科研、临床40余年，精通中医内外兼治、中西医结合思路，对内科杂病、胃肠肝胆等疑难病症的辨证调治经验丰富，尤其重视经方的灵活化裁。

一、为什么说寒热错杂是"老大难"？三个角度看得明白

其一，"老"——历史悠久。 两千多年前中医就已关注到寒热错杂。《素问·至真要大论》提出"寒者热之、热者寒之，治热以寒，治寒以热"，为治疗确立了总体方向。中医与寒热错杂的交锋，历史长达千年。

其二，"大"——体系宏大。 治疗寒热错杂是一个庞大的系列，仅中医名著《伤寒论》围绕寒热并治就有53方，《金匮要略》达到98方。其它重要医书如《千金要方》《外台秘要》《三因极一病证方论》，以及金元四大家医案、温病学说《临证指南医案》等，都有大量论述和药方。

其三，"难"——辨治不易。 一方面是辨证难，寒热错杂包括上热下寒、上寒下热、肝热脾寒、胃热肠寒、脾寒胃热等多种分型；另一方面是患者自诉容易导致错判误治；再一方面是治疗后容易复发，病症卷土重来。

说到底，寒热错杂证不好辨、不好治，临床上却相当常见，很有必要把其中一些细节拿出来说道说道。

所谓寒热错杂，是指患者在同一个时间里，身体既有寒证的特征，又出现热证的表现，寒证与热证混杂成为一类证候群，其本质是五脏六腑和经络、阴阳失衡的体现。

二、寒热错杂从何而来？主要有三个原因

一是体质因素。 正气盛衰变化对脏腑经络和气血的影响，正邪相争，引起体内正虚邪实格局不断变化，就会出现上热下寒、表寒里热、表热里寒等问题。

二是邪祟因素。 人体感受病邪之后，疾病本身发展传变，或误治、失治等，可引起病邪的变化，为寒热错杂提供了"土壤"，临床常见的"寒包火"就是典型例子。

三是脏腑因素。 脏腑"坚脆刚柔"表现不同，禀赋强弱各异，肌体对某些致病因素的易感性、倾向性就明显不同，也可能诱发寒热错杂问题。

三、4种常见证型与10首调理方剂

明白了寒热错杂的主要成因，落脚点还要放在"怎么辨治"上。中医临床常见的4种证型与10首调理方剂，分别说一说。

1. 真寒假热——宜破阴回阳，宣通上下内外

最早辨治真寒假热的是《伤寒论》，表现为阴寒内盛、格阳于外。其发热特点是身体大热，却喜欢添衣加被、捂紧手脚，表现比较反常，本质是阳虚寒盛——阳虚则阴盛，阴寒内盛把虚弱的阳气格拒在外，阳气集于肌表；因阳气主热，所以肌表发热，但这是浮于体表、没有根基的"虚热"，身体内部实则阴寒内盛，因此要温助阳气、散寒制阴。

治法是破阴回阳，通达内外上下。该证是典型的少阴病表现：下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝，是里寒；身反不恶寒而面红耳赤为外热，由阳虚所致，阴寒内盛把虚弱的阳气格拒于外。所以腹痛干呕是阳虚寒盛、胃气上逆，咽痛是阴盛格阳、虚阳浮越。

方剂：通脉四逆汤、白通汤加猪胆汁汤。

2. 内外均有寒热——宜分清虚实表里，外散表寒，内清里热

内外均有寒热，是临床较为常见的类型，可分为外热里寒、外寒内热两大类。

外热里寒多见于脾胃虚寒人群，感受风热外邪，或外邪未解时过服寒凉之药，引起脾胃阳气不足，所以有发热、头痛、恶风等表现，也有小便清泻、大便溏烂、四肢不温、不渴等里寒表现。

外寒内热多见于人体有内热，又感受风邪，或者表寒未解而外邪传里化热，所以有恶寒、发热、无汗、头痛、气喘等表现，又出现口渴、烦躁、尿黄、便结等问题。

治疗可寒热并用，外散表寒，内清里热。方剂：大青龙汤、桂枝加大黄汤。

3. 上下寒热错杂——宜分清病位病性，寒温同施，上下兼顾

该证表现为患者在同一个时期，上部热象明显，下部寒性纠缠，是典型的寒热错杂，本质是阴阳之气失去协调，阳盛于上，阴盛于下。

上热下寒是中医辨治难点：上有邪热、热在胸中胃里，身热微烦而恶心欲呕；下有寒邪而且有虚实不同。其原因多由不良生活和饮食习惯引起，或者外感病误用攻下之法，引起泄泻、耗伤津液，热邪上袭咽喉而疼痛。

治法是寒温并用，上下兼顾。方剂：栀子干姜汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤。

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