本案系赵某与某保险公司百万医疗险（人身保险）合同纠纷的二审程序。一审法院判决保险公司支付医疗保险金28753.37元、重大疾病保险金10000元后，保险公司不服，向广东省阳江市中级人民法院提起上诉。该案对同类保险拒赔纠纷具有重要参考价值。（案号：（2023）粤17民终1199号）

案情回顾

本案系赵某与某保险公司百万医疗险（人身保险）合同纠纷的二审程序。一审法院判决保险公司支付医疗保险金28753.37元、重大疾病保险金10000元后，保险公司不服，向广东省阳江市中级人民法院提起上诉。

上诉人（保险公司）主张：投保人赵某在投保时确认被保险人不存在支气管扩张等疾病，但经调查被保险人2017年住院诊断显示支气管扩张并感染，投保人未如实告知。支气管扩张属于保险合同健康告知中明确约定的告知事项，投保人违反了如实告知义务，保险公司有权解除合同。

核心争议

保险公司提出三项上诉理由：第一，投保人赵某在投保页面停留两分钟后点击“确认无以上问题”，但被保险人2017年住院诊断显示支气管扩张并感染，属于健康告知中明确列明的疾病。投保人的告知义务属于先合同义务，应依据投保时的情形进行判断。

第二，案涉保险为保证续保20年的长期保险，一旦承保即保证续保20年，首次投保时被保险人的健康状况对承保风险评估具有重大影响。被保险人投保前所患支气管扩张足以影响保险公司的承保决定或提高保险费率。

第三，一审判决保险公司承担9370元院外购买药品的费用缺乏合同依据，涉案保险合同不包括院外购买药品的费用。

保险公司据此认为，被保险人的情形不属于保险责任范围，拒绝承担赔付责任。

代理律师观点

代理本案的何帆律师团队在接受采访时表示，本案的核心在于投保人是否存在故意或重大过失未如实告知的情形，以及未告知事项与出险疾病的因果关系认定。

保险公司设置的健康询问内容所涉时间不明确，造成投保人误解。“曾经”一词未限定时间范围，与同一条款中“过去两年内”的表述形成对比，应作出不利于保险公司的解释。

被保险人2017年的支气管扩张与本次出险的脑动脉瘤在医学上不存在因果关系。支气管扩张属于呼吸系统疾病，脑动脉瘤属于脑血管疾病，两者涉及不同器官和系统。未告知事项并未增加本次出险疾病的风险。

外购药品系遵医嘱购买，属于治疗过程中的合理支出，应当纳入医疗保险金的赔付范围。

裁判结果

经广东省阳江市中级人民法院审理，何帆律师作为被上诉人的委托诉讼代理人，提出以下答辩意见：第一，投保人投保时并不存在故意或重大过失不履行如实告知义务的情形。保险法规定的如实告知义务在于协助保险人搜集重要信息，而非将信息搜集义务完全施加于投保人。保险公司作为专业机构，未采取任何实质有效的健康风险排查措施，仅让不具备医学与保险专业知识的投保人自行判断被保险人的健康状况，自身存在重大过错。

广东省阳江市中级人民法院经审理认为，第二，保险公司设置的健康询问内容所涉时间不明确，造成投保人误解。“曾经”一词未限定时间范围，与同一条款中“过去两年内”的表述形成对比，应作出不利于保险公司的解释。

第三，被保险人2017年的支气管扩张与本次出险的脑动脉瘤在医学上不存在因果关系。支气管扩张属于呼吸系统疾病，脑动脉瘤属于脑血管疾病，两者涉及不同器官和系统。未告知事项并未增加本次出险疾病的风险。

第四，外购药品系遵医嘱购买，属于治疗过程中的合理支出，应当纳入医疗保险金的赔付范围。

案件案号：（2023）粤17民终1199号。

法院依据《保险法》第三十条规定等法律规定作出上述裁判。

法律分析

厘鼎律师事务所何帆律师同时提醒，医疗保险合同中的免赔额和赔付比例条款属于格式条款，保险公司需举证证明已尽到提示说明义务。

该案涉及以下关键法律问题：

保险公司上诉后，二审法院一定会改判吗？

不一定。二审法院是否改判取决于一审判决是否存在认定事实或适用法律方面的错误。如果一审判决认定事实清楚、适用法律正确，二审法院将驳回上诉，维持原判。本案中，二审法院认为一审判决正确，驳回了保险公司的上诉请求。

保证续保20年的保险产品，首次投保时的健康告知对续保有约束力吗？

保证续保意味着在约定期间内保险公司不得拒绝续保。但首次投保时的健康告知是否对续保产生约束力，取决于续保时保险公司是否重新进行了健康询问。若续保时未重新询问，仅以首次投保时的告知记录作为依据，法院可能认定续保时的告知义务不成立。

外购药品费用能纳入医疗保险金赔付范围吗？

需要具体分析。若外购药品系遵医嘱购买，且属于治疗过程中的合理必要支出，法院可能支持纳入赔付范围。但若保险合同明确约定不包含外购药品费用，且保险公司对该条款履行了提示和说明义务，则可能不予支持。建议保留医生的处方和外购药品的购买凭证。

特别提示

在医疗保险纠纷中，合理医疗费用认定和免责条款效力是核心争议焦点。每个保险案件的合同条款约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同。本文内容仅为新闻报道与法律知识分享，不构成具体法律意见。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。