“去年，咸安区医疗保障局共计追回医保基金685.21万元，涉及定点机构142家次；共计处罚128.58万元，涉及35家次，暂停医保服务协议4家。”
近日，咸安区医疗保障局晒出了全面规范医疗保障基金使用监管核查行政执法行为的最新清单。
近年来，咸安区医保基金监管核查队伍的党员干部充分发扬“白+黑”、“五+二”无私奉献精神，加强执法能力培养,规范行政执法裁量权,严格规范公正文明执法,全面开展专项整治，打击欺保骗保；加强日常监督，发挥“探头”作用；做好以案促治 ，推动问题整改。通过开展医保基金常态化监督核查，有效规范医保基金支出，坚决守牢群众“看病钱”“救命钱”。
专项整治建起“云监管”
“2022年至今，已追回违规金额53098.3元，已有3家医疗机构主动退还医保基金40231元，已在70家医药机构发现已死亡参保人员刷卡数据……”
这是咸安区医疗保障局去年以来开展不合理医疗检查和“三假”问题专项整治成果。
该局将“不合理医疗检查、‘三假’（假病人、假病情、假票据）问题专项整治等”纳入“五大专项整治”范畴，严肃查处直接侵害群众利益、不担当、不作为、乱作为等问题。
与此同时，该局核查执法人员在专项行动中，对全区定点医疗机构住院病人开展专项查房行动，共追回医保基金52.12万元并责令整改，涉及医疗机构38家次，约谈医疗机构6家次。
为进一步拓展信访举报渠道，该区纪委监委在区纪委监委网站、“清风咸安”微信公众号、云上咸安等平台，面向社会公开征集违规问题线索，鼓励引导社会力量进行监督。
此外，为提升专项整治效果，该区综合采用发放工作提醒函、督办函等方式，联合医保、卫健、市场监管等发挥行业部门作用，聚焦违规报销、不合理医疗检查等问题线索，实施精准执法。同步整合医保监控、巡视巡察、“乡村振兴和民生领域政策落实监察系统”、全区大健康数据多种系统资源，充分运用大数据比对等监督手段，精准发现问题，建立问题台账，依规依纪依法开展调查处置工作，把全区定点医疗机构、定点药店全部纳入全天候“云监管”。
日常监督架起“微探头”
2023年2月15日下午6时，咸安区医疗保障局核查执法人员在城区的医院进行随机查房，这也是该局整治“挂床住院”专项行动的一个场景。
挂床住院主要表现为，患者部分时间在医院进行治疗，其他时间回家或务工，更有甚者，医疗机构与个人勾结，接送病人，降低入院标准和指征，违规使用医保基金。
“小病大冶，有病久治，挂床住院造成的过度医疗不仅坑害广大患者，占用了医疗资源，还使有限的医保基金无端浪费。”咸安区医疗保障局主要负责人说。
为破解这一难题，咸安区医疗保障局从2019年起便推出了“挂床住院”整治行动，积极探索推行“挂床住院”整治“543”模式，即明确“五个要素”，用好“四项举措”，完善“三个机制”等，确保“挂床住院”整治查得准、办得实、立得住。同时，该局还积极创新“挂床住院”专项治理的核查方法，从全区定点医院住院病人管理实际情况出发，坚持“双随机”原则。严厉打击“冒名顶替、挂名住院、分解住院、降低入院指征”“假病人、假病情、假票据”等违规违法行为。该作法得到省医保局充分肯定，并形成专报在全省推广。
据悉，自开展“挂床住院”专项整治以来，咸安区医疗保障局共对42家医保定点医院进行了核查，查房8500人次，调阅病历2000余份，电话回访1000多人次，下达处理和整改函件120次，共计追回医保基金112万元，对20家医院负责人进行了警示约谈。
此外，针对全区定点医疗机构、定点药店特别是民营医院自我监督、外部监督缺失问题，该局还探索“蹲点式”、“体验式”、“沉浸式”的日常监督，在医疗机构架起“微探头”，对违反医保基金使用的行为露头就打。
以案促治念起“紧箍咒”
“咸安区某药店串换药品造成医保基金损失，根据有关规定，责令退回违规套取的医保基金2023.44元，并处罚款4046.88元……”
去年以来，该区在全区范围内公开通报曝光了26起违规使用医保基金案例，在医药领域引起了强烈反响。
“改”是关键，“治”是根本，“建”是落实。
以案促改、以案促治，该局充分发挥好典型案例的警示教育作用，推动自查自纠、问题整改，在全区医疗机构规范基金使用念起了“紧箍咒”。
在定点医药机构监督检查全覆盖中，两组数据可以为证：
该局参与完成2021年底市、区一体定点医药机构年终检查，追回医保基金298.62万元。
该局开展2022年咸安区定点医药机构326家(定点医院44家、诊所74家、药店208家)全覆盖检查，查处日常检查发现违规事项，追回医保基金279.87万元，处罚定点医药机构7家，罚款42.84万元，暂停定点医药机构1家，责令整改11家次。
该局以“查、改、建”为指导原则，从2019年至今，通过结合监管核查工作实际，不断促进医保基金监管行政执法、《医保监管责任清单》、《咸安区定点医药服务协议》等监管规范落实落地，发布《咸安区定点医药机构工作提醒函》10余次，形成《咸安区医疗保障局核查人员职责》、《咸安区医疗保障局核查人员十不准》、《咸安区医疗保障局双随机一公开制度》等制度建设。
“医疗保障基金是人民群众的‘看病钱’‘救命钱’，通过开展常态化核查执法，有效规范医疗行为，确保群众‘看病钱’安全合理使用。”该局主要负责人表示，医保监管永远在路上，下一步，将持续整合多方力量开展常态化监督核查，切实做到履职尽责、敢于斗争、巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的监管网络，健全“不想骗”的长效机制，深入开展以案促治，切实做到查处一案、警示一片、规范一方，坚决守牢群众“看病钱”“救命钱”。
