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市医疗保障局自2019年2月23日挂牌组建以来，在市委市政府的坚强领导下，按照国家、省新医改工作部署，深入开展打击欺诈骗保专项治理行动，成立了专班，制定了方案，铁腕查办了通城仁济、万康医院欺诈骗取医保基金案件，迅速在全市形成了打击骗保的高压态势。4月10日上午举行了咸宁市“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月启动仪式，并接着召开全市打击骗保工作推进会，周密部署我市下一步专项整 治工作。在启动仪式当天，本报记者就保障基金安全采访了市医疗保障局党组书记、局长徐永春。
市医疗保障局党组书记、局长徐永春就打击欺诈骗保答记者问
●记者问（以下简称“问”）：为什么要开展打击欺诈骗保专项治理工作？
徐局长答（以下简称“答”）：医保基金是群众的治病钱、救命钱。欺诈骗保行为侵害了人民群众的切身利益，挑战的是医保法制公平正义，侵蚀的是国家医保制度的根基。开展打击欺诈骗保专项行动，保障医保基金运行安全，不仅仅是一项业务工作，更是一项重大的政治任务。去年12月20日，习近平总书记指示，强调勿使医保成为新的唐僧肉、任由骗取，要加强监管。李克强总理作出批示，要求有关部门按照习近平总书记批示精神，依法从严查处各类骗取医保基金行为，全面排查医保基金管理漏洞，要拿出有效的监管措施。在今年的全国医疗保障工作座谈会上，国务院副总理韩正提出，要坚持堵漏洞、强监管、重处罚、严震慑，确保医保基金安全可控。开展打击欺诈骗保专项治理工作，是贯彻落实党中央国务院决策部署的具体体现，也是每个医保工作者义不容辞的神圣职责。
●问：目前我市医保基金监管还存在哪些短板和不足？
答：随着医保体系的不断完善，医疗费用逐年增长，医保基金风险不断提升，基金监管形势越来越严峻。一是基金规模越来越大。2018年，全市城乡居民医保基金收入16.48亿元，城镇职工医保基金收入9.48亿元。二是支付压力越来越大。2018年，全市城乡居民医保基金支出18.21亿元，城镇职工医保基金支出7.85亿元。部分县、市、区出现了当年度收不抵支的情况。三是保障群体越来越大。2018年，全市城乡居民参保268.4万人，城镇职工参保26.2万人,精准扶贫人员36.87万人.四是基金监管难度越来越大。定点多、环节多、链条长，风险点多，防范基金风险的安全网尚未织密扎牢，“跑冒滴漏”仍然突出，开展打击欺诈骗保专项治理工作，就是通过向违法违规行为“亮剑”，进一步堵塞漏洞，补齐短板，维护基金安全，保障人民群众合法权益。
●问：当前我市打击欺诈骗保工作的进展情况如何?
答:在市委市政府的坚强领导下,我市已对打击欺诈骗保行为保持高压态势,目前已对咸安区好百姓医药超市鄂高店、温泉好百姓医药超市岔路口店违规行为，对通城县仁济、万康两家民营医院欺诈骗取医保基金行为进行了严肃处理，并公开通报。我市对打击骗保行为的立场是坚决的，果断的,已做好刑事司法无缝衔接,对骗保行为发现一起,查处一起,决不手软。
●问：开展打击欺诈骗保专项治理工作共分为几个阶段？
答：打击欺诈骗保专项治理工作永远在路上。2019年贯穿全年,4─8月为自查自纠阶段，9月为专业机构复核阶段，4─10月为督促检查阶段，11月为整顿处理总结阶段。工作目标是以定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构和参保人员为主要整治对象，以住院和门诊服务、药店购药服务、经办管理服务为主要检查内容，以开展定点医药机构全覆盖式监督检查、加强经办机构内部控制、落实智能监控全覆盖、推进医保监管诚信体系建设为主要抓手，力争全市医保基金支出较上年总体下降，医保资金违规使用、不良医疗服务等违规行为得到明显遏制，切实维护医保基金的运行安全。
●问：开展打击欺诈骗保专项治理工作的重点有哪些？
答：将开展全覆盖式监督检查:一是对于1323家定点医疗机构,按照类别、性质不同，区分不同治理重点。（1）二级及以上公立医疗机构，重点治理分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。（2）基层医疗机构，乡镇卫生院重点治理挂床住院，串换药品、耗材、诊疗项目等行为；村卫生室重点治理虚构医疗服务、盗刷社保卡等行为。（3）社会办医疗机构，重点治理诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。二是对于744家定点零售药店,重点治理使用社保卡套现和销售营养品、保健品、化妆品、生活用品等行为。三是对于参保人员，重点治理伪造虚假病历票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买倒卖行为。四是对于7家医疗保障经办机构（包括承办基本医疗保障和大病保险、困难群众大病补充保险的商业保险机构），重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”等行为。五是医保扶贫领域，重点查处扶贫资金虚假立项、套取挪用资金等行为。六是社会救助领域，重点查处套取、截留、挤占、挪用、私分社会救助资金、物资等行为。
●问：您能给大家介绍一下这次“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传月活动的要求吗？
答：这次宣传月活动为期一个月，以“打击欺诈骗保、维护基金安全”为主题，全面解读医保基金监管有关法律法规政策，全面提升定点医药机构和参保人员法制意识，规范医疗保障服务行为，确保医保基金安全健康平稳运行。
重点围绕三个方面开展宣传：一是围绕定点医药机构应遵守的各项政策法规开展宣传，进一步规范医疗服务行为。二是围绕参保人员对医疗保障法规政策的理解进行宣传，引导参保群众通过合法途径维护自身权益，发挥其对违规行为的监督作用。三是围绕医疗保障经办机构开展的各项业务工作开展宣传，提高医疗保障管理服务水平。
●问：加强医保基金监管，医保部门下一步还将采取哪些措施？
答：下一步，医保部门将从完善监管体制机制、加强监管能力建设、促进部门沟通协调、促进社会参与监管等方面入手，加快建设基金监管长效机制。一是推进综合监管。促进经办机构协议管理、监管部门行政监管与卫健、公安、市场等部门行业监管相衔接，促进社会监督，形成综合监管氛围。二是畅通投诉举报渠道。在完善各层级医保监管举报投诉电话的基础上，开辟微信、信箱等举报渠道，鼓励群众和社会各方举报各种欺诈骗保行为，建立举报奖励制度，形成全社会关注医保、支持医保、关心医保基金安全的良好氛围。三是加强舆论宣传。医保部门将主动、经常性通过媒体公布欺诈骗取医疗保障基金的典型案例，不护短、不隐瞒，达到查处一起、整改一批、教育一批、震慑一批的作用。四是加强监管能力建设。创新监管方式方法，充分利用大数据、信息技术提升智能监控水平。探索第三方参与基金监管方式。建立专业专职的监管人员队伍，不断提升监管能力。五是开展医保基金监管诚信体系建设。加快建立严重违规定点医疗机构、定点药店、医保医师和参保人员“黑名单”制度，以及签订医保协议先过“征信关”等硬措施，将医保领域涉骗行为纳入信用管理体系联合惩戒，让骗保者“一处违规、处处受限”。
查处骗保典型案例
关于通城县仁济、万康医院欺诈骗取医保基金查处情况通报
2019年3月12日-17日，市医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项治理稽查工作组，对通城县仁济、万康两家民营医院（以下简称仁济、万康医院）收治城乡居民医保人员住院情况进行了核查，现将查处情况通报如下。
一、核查发现的问题
（一）医保定点不符合规定
仁济、万康两家医院均存在医院管理和财务制度未建立，没有财务、药品、卫生耗材总帐和明细账目；应设置的临床科室未设置到位或大部分未开展业务；CT、化验室等主要医疗设备还在购置、安装过程之中。以上存在的问题，根据《咸宁市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》（咸人社文﹝2018﹞84号）第六条之规定，不符合基本医疗保险定点医疗机构的定点资格。
（二）住院医保管理不合规
本次核查发现仁济医院在住院医保管理工作上存在下列问题：
1.降低标准收治住院。一是将慢性病、症状轻、无症状病人收入院；二是病人住院期间的病程记录、化验结果、治疗方案等不足以支持收入院。
2.医疗文书问题突出。一是病人已出院三个月无住院病历、病程记录、无报告单、无医嘱等情况极为普遍，疑为虚假病历；二是所有在院病人病历无一完善；三是护士站病人一览表、病房输液卡、床头卡均不相符。
3.住院信息管理违规。核查发现，该院所有住院病人入院无信息登记，在院费用不上传，未提供每日住院费用清单，患者住院期间对用药检查治疗项目、费用均不知情，出院时医生诱导患者签字，患者反正个人不出钱就签字。
4.过度诊疗问题严重。违规情况体现出“四个基本一致”：一是所有住院病人用药基本一致；二是所有住院病人化验项目50多项基本一致。实际上每个患者只做十几项化验检查项目，经对住院病历核查统计，出院的68人化验费占总住院费用的22%，化验违规收费占总化验费的40%；三是高血压等病人其治疗手段（西药、中药等）基本一致；四是腰颈椎病人理疗项目基本一致。
(三)存在“三免”拉贫困对象住院情况
通过对仁济医院出院病人调查和在院病人调查询问，发现仁济医院（副院长刘安仁和部分医务人员）以免费接送、免费吃饭、免费结算方式，进村入户和到乡镇福利院找贫困对象住院。
（四）套取医保基金
经核查，被检查医疗机构确认，共套取医保基金66.36万元。其中：仁济医院10.22万元；万康医院56.14万元。
1.降低住院标准挂床住院。经对出院病历审核，仁济医院降低标准、挂床住院11人次，套取医保基金3.11万元；
2.违规加收床位费、护理费、诊查费。经核查，一级医疗机构按二级医疗机构标准多收取住院床位费、2级护理费、住院诊查费和废物处理费套取医保基金。仁济医院1.72万元，万康医院15.3万元；
3.违规用药。仁济医院超限定使用范围及说明书适应症用药，无指征、超疗程、超剂量用药，涉及违规用药21人次，套取医保基金0.43万元。
4.违规收费：X光B超检查费。经核查，两家医院均存在CT、X光、B超等项目和治疗用药与病种不符，病历无记录，无检查报告单情况，套取医保基金。仁济医院1.43万元，万康医院6.85万元。
5.过度检查：化验费。经抽查两家医院病历发现，多位住院患者，住院病种不一致，但化验项目基本一致，化验结果指标值基本一致，违规收费部分项目内容基本一致等等，套取医保基金。仁济医院2.25万元，万康医院15.25万元。
6.违规多收空调费。仁济医院违规多收取空调费套取医保基金0.22万元。
7.虚收特殊护理费。两家医院均存在对一般病住院病人违规收取特殊护理费，套取医保基金。仁济医院1.12万元，万康医院21.9万元。
8.无医嘱虚收费。万康医院无医嘱虚收费套取医保基金1.73万元。
二、处理意见
根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格”及相关规定，责成通城县医疗保障局，对通城县仁济医院、通城县万康医院在此次核查中，已查出的套取医保基金违法行为，严肃处理，并将处理结果从通报之日起30日内上报市医疗保障局；对未能核实的有关问题，继续追查、追责。
关于对咸安区好百姓鄂高、岔路口医药超市违规行为处理的情况通报
近日，根据群众举报，我局迅速组织稽核人员，对咸安区好百姓医药超市鄂高店进行了现场核查。现将核查情况通报如下：
一、检查发现的问题
（一）咸安区好百姓医药超市鄂高店，上传医保结算的药品信息与实际销售药品实物不符；出具的医保结算票据凭证与实际销售药品实物不符；出具的医保结算票据中定点机构名称与医保定点备案信息不符；串换药品刷社保卡销售，将自费药品纳入医保结算报销；药品购、销、存台帐管理不规范；违规使用市直其他定点零售药店医保结算编码（ID），进行医保刷卡销售结算；违规摆放超范围外的保健品、食品、日用品。
（二）温泉好百姓医药超市岔路口店，为非定点零售药店代刷医保卡结算。
二、处理意见
根据《咸宁市基本医疗保险定点零售药店服务协议》规定，经研究，对此次群众举报核查的问题作出如下处理：
（一）对咸安区好百姓医药超市鄂高店，给予未来三年内不与其签订服务协议，自发文之日起执行。对发生的违规费用医保基金不予支付处理。
（二）对温泉好百姓医药超市岔路口店，责令暂停服务协议6个月限期整改，自发文之日起执行，并经重新评估考核后，再恢复服务协议。对发生的违规费用医保基金不予支付。
