本报讯 特约记者汪国文、通讯员沈华义、周杨报道：今年7月2日至26日，在崇阳县某医院内科住院治疗的职工李某，出院后到该县医保局报销医药费用13785.13元。但经该局医保人员详细稽核，发现病患者李某系肝硬化，仅住院24天，医师却开了13支哌罗欣。由此，该局认定为“过度用药”，拒付8支哌罗欣计9592元。这只是县医保局查处违规行为的一个镜头。

  近年来，该县医保参保人员已发展至10.2万人。面对医保管理人员少、医保就医人数多、医疗机构单位多、医保基金支出多的状况，该局重点把好审核关，加强“两定”机构（定点医疗机构、定点零售药店）的管理。“两定”机构是医保基金支付的载体，医生和患者容易串通一气“骗保”。如管床医生与患者是亲戚或熟人关系，患者便为亲属开药计入自己帐户报销，钻医保政策的空子，造成医保基金的流失。今年4月份，该局在审核住院资料中发现，某医院内科一男性病人因高血压、糖尿病住院，费用清单中有妇炎康、妇炎泰、康妇灵近700元，经查证，此费用是病人通过医生关系为其家属开的药。该局立即对此费用拒付，并向医院提出警告。

  同时，该局坚持定期和不定期查房，做到“四查四对”，主要是查发生费用与疾病、住院病人和证件是否相符；查是否有挂名和冒名住院及做假病历等违规现象。有一对王姓亲姐妹，一人参加了职工医保，另一人参加了30元的居民医保，因职工医保报销比居民高，两人不仅相貌相近，名字只有一字之差。经来去几个回合的调查核实，结果参加居民保险的使用了职工保险的名字住院，实属冒名顶替而拒付。

  该局还严格执行“三个目录”（《药品目录》、《诊疗项目范围》和《医疗服务设施范围和支付标准》），并不定期组织工作人员认真学习，力争做到能熟练运用。按《药品目录》的要求，病患者出院带药剂量一般不超过3天、特殊疾病不超过7天。医保人员在资料审核中，发现某医院有病人出院带药超过1月剂量。根据定点医院《服务协议》承诺，他们首先找到处方医师。经了解，这几位病人患慢性乙肝，没有明显住院指征，只需长期服药。稽查人员对相关医师及病人提出警告，超量部分在当月费用结算中全额扣除。

  该局局长张大委介绍说，今年元至8月份，已稽查参保住院人员5100人次，查处违规行为108人次，拒付医保基金15.2万元，暂停6家医保定点药店刷卡资格一年，待整顿合格后重新开通。县医保局将进一步加大力度查处每一起医保违规行为，确保参保人员的每一分“救命钱”都用在“刀刃上”。