案例介绍:2023年4月,嘉鱼支公司客户叶女士主动联系业务员咨询百万医疗保险,想为其丈夫投保,业务员详细询问了客户丈夫的年龄、职业、健康情况,并重点询问有无既往病史,投保人及被保险人均一致表示无既往病史。业务员详细解释了保险责任、等待期等内容,客户表示清楚了解后决定以其丈夫为被保险人购买了一份百万医疗保险。
2023年12月,客户联系业务员表示其丈夫确诊恶性肿瘤且医治无效死亡,住院产生的医疗费用12万元左右,客户表示需要业务员帮助其办理理赔,业务员协助客户收集理赔所需的材料,并且将材料上交给嘉鱼支公司进行处理。
经理赔人员调查发现,被保险人于2022年有多次因该疾病入院治疗记录,属于带病投保,嘉鱼支公司最终根据被保险人2022年确诊恶性肿瘤且未如实告知的情形,对本次保险理赔作出拒赔的理赔决定。
案例分析:根据《保险法》第十六条规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任”。
风险提示:1.如实告知是要求投保人在投保时应将与保险有关的重要事项告知保险人的一项保险法律原则,指投保人的陈述应当全面、真实客观,不得隐瞒或故意不回答,也不得编造虚假情况用来欺骗保险人。
2.针对如实告知的内容,客户需遵循两个原则:一是诚信原则,如实向保险公司告知被保险人真实的身体健康状况;二是询问告知原则,投保时投保人应根据事实对投保书中询问的内容进行告知。
3.客户未履行“如实告知”义务,会有以下影响:一是若未告知事项与保险事故的发生有严重影响则不能得到理赔;二是若未告知事项影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率则合同也可能被解除。
(通讯员 王天明 危莉)